quinta-feira, 26 de setembro de 2013

A Percepção da Dor em Estudantes de Música da Cidade de São Paulo



Enquanto muitas informações sensoriais chegam ao nosso cérebro minuto a minuto, não somos conscientes de grande parte delas e dos movimentos de nosso corpo.  O sistema nervoso recebe e processa continuadamente todas as informações sobre a posição, movimentos das partes do corpo e do corpo como um todo, sobre estado das vísceras, a textura, forma e temperatura dos objetos que tocamos e sobre a integridade de nossos tecidos.

Essas informações são selecionadas, filtradas e encaminhadas a diferentes regiões neurais, que as utiliza de diferentes formas.

Estando a atenção voltada para aspectos do ambiente, não percebemos nosso corpo detalhadamente, já que a parte consciente orienta o comportamento e o raciocínio a ações e escolhas que poderão ser armazenadas na memória para serem acessadas posteriormente.

A parte inconsciente servirá para coordenar nossos movimentos de modo a manter a postura e o equilíbrio corporal e efetuar ajustes das vísceras de acordo com as necessidades fisiológicas. A parte consciente, chamada de somestesia (sensibilidade do corpo), é constituída de várias submodalidades: tato, propriocepção (faculdade de distinguir posições estáticas e dinâmicas do corpo e suas partes, termosensibilidade e a dor, que é a capacidade de identificar estímulos muito fortes, potenciais ou reais causadores de lesões nos tecidos). (Kandel et al. 2003, Guyton, 1993, Lent, 2001) Como tantas profissões que trabalham com movimentos repetitivos, a profissão do músico pode, seja qual for o instrumento estudado ao longo dos anos de prática, levar a dores e lesões, que podem apontar para problemas de saúde. O treinamento do músico para a vida profissional tem seu principal pilar de sustentação nas aulas privadas de instrumento. Conservatórios, universidades e escolas livres de música oferecem tradicionalmente aulas coletivas de teoria musical, percepção, história da música e prática de conjunto, entre outras disciplinas. O estudo do instrumento é desenvolvido sem profundo conhecimento da demanda de trabalho muscular, das estruturas do corpo envolvidas e sua fisiologia, da consciência da dor e dos possíveis problemas que poderão surgir a partir desse sinal. Sem esse tipo de informação e treinamento, a atividade musical poderá acarretar desequilíbrios musculares, articulares, posturais e mesmo psicológicos, com poucas exceções (Leaver et al 2011; Horvath 2008; Brasil 2010).
 
É interessante notar como Sear (1942, 172) já realçava a diferença na abordagem dos professores de canto e os de instrumento de então: "Vale refletir que o professor-cantor acha necessário [deter] um conhecimento sobre a anatomia da garganta, mas que percentagem de professores de piano tem ao menos uma leve noção sobre a musculatura da mão?" Esta reflexão, feita a partir de uma nota contendo termos da literatura médica e divulgada pelos patrocinadores de Horowitz para explicar o cancelamento de um concerto, ainda ecoa nas esferas profissionais no Brasil.
 
Os Referenciais Curriculares Nacionais (2010, 84-85) para os cursos de Bacharelado e Licenciatura em Música, elaborados pela Secretaria de Educação Superior do Ministério da Educação, recomendam o estudo da prevenção de lesões por esforço repetido (LER) e disfunções de postura. Apesar disso, a abordagem do tema nas universidades ainda ocorre timidamente.
 
Em outubro de 2011 foi realizado o I Simpósio Paulista de Saúde do Músico no Instituto de Artes da Unesp, organizado pelas autoras deste artigo. Foi notória a baixa adesão de professores de instrumento da comunidade paulista a discussões tão pertinentes à vida cotidiana do músico profissional e tão crucialmente importantes na formação de professores de música.
 
Dawson (2006, 36) relata que vários artigos informativos voltados para a prevenção e tratamento de lesões e doenças que acometem músicos têm sido publicados nos EUA desde os anos 80. Palac (2008) faz um levantamento das ações na área de saúde voltadas para as demandas na área de performance musical nos EUA desde então. Menciona o simpósio que acontece anualmente desde 1983, chamado Medical Problems of Musicians (mais tarde chamado de Medical Problems of Musicians and
 
Dancers) e a criação da Performing Arts Medicine Association (PAMA) a partir desse simpósio, cujo periódico oficial denomina-se Medical Problems of Performing Arts. Relata também que uma importante conferência chamada Health Promotion in Schools of Music (HPSM) foi organizada em 2004 com a presença da National Association of Schools of Music (NASM), a National Association for Music Education (NAME) e contou com apoios institucionais como a Grammy Foundation e a National Endowment for the Arts. A revista Music Educators Journal de n. 3, vol. 94 (Jan. 2008) incluiu cinco artigos voltados para problemas relacionados à saúde do músico e, tanto o NAME como a NASM instruem professores de música e escolas de música a adotarem medidas para dar assistência a seus alunos a acessarem informações sobre profissionais de saúde e sobre como prevenir doenças ocupacionais (Palac 2008, 19).
 
O alto grau de performance exigido dos instrumentistas, dada a evolução e técnica dos instrumentos, acaba por solicitar uma excessiva dedicação do intérprete que, na tentativa de conseguir a perfeição e o total domínio técnico, muitas vezes ultrapassa seu limite físico. O instrumentista, seja solista, músico de orquestra ou integrante de qualquer outro tipo de agrupamento musical, arca com enormes demandas físicas, sendo estas consideravelmente potencializadas por pressões financeiras e profissionais (do próprio músico, do professor, maestro, colegas de profissão, da mídia na busca de intérpretes sempre perfeitos, muito jovens e da alta competitividade existente no meio).
 
O estresse diário de atividades repetitivas, rotineiras e necessárias para um bom desempenho técnico é prejudicial ao organismo e o efeito acumulativo de substâncias tais como as catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopamina) e o cortisol nos tecidos pode eventualmente exceder o limiar de tolerância fisiológica e neurológica. Essas atividades repetitivas, acrescidas de posturas viciosas inadequadas e do superuso, ultrapassam os limites de tolerância das estruturas anátomo-fisiológicas e produzem incapacidades. O estresse psicológico associado às injúrias decorrentes do superuso pode prejudicar ou mesmo interromper uma carreira por desencadear processos, como no caso da distonia focal primária (aquela que caracteriza a distonia focal em músicos).

O primeiro passo para a prevenção é identificar quais são as possíveis disfunções ligadas a cada grupo de instrumentistas e correlacioná-las às estruturas musculoesqueléticas mais exigidas. Uma vez identificadas as disfunções, deve-se direcionar o tratamento das afecções ligadas à prática instrumental utilizando-se protocolos de tratamento preventivo e curativo.

Segundo Palac (2008, 18), "Entre um e dois terços dos estudantes [de música] de escolas secundárias sofrem de dores, sofrimentos físicos ou aflições, tendo ou não aulas particulares".  De acordo com Brito et  al.(1992) apud Moura (2000), as lesões podem se apresentar de diversas formas e três são as principais causas que desencadeiam doenças ocupacionais nesta população: desordens musculoesqueléticas (62%), compressão nervosa (18%) e disfunção motora (10%). Uma das principais queixas associadas às desordens musculoesqueléticas é a presença de dor .
 
Ao contrário dos atletas brasileiros, que hoje já têm acesso a uma avançada medicina dos esportes, os músicos no Brasil têm pouco acesso a informações e esclarecimentos sobre as possíveis consequências de sua prática desassistida por profissionais da saúde.
 
Objetivos
 
Em 2007, com o intuito de detectar possíveis problemas de saúde na população de estudantes de música na cidade de São Paulo, observou-se a presença de dor nos alunos da então chamada Universidade Livre de Música (ULM), hoje reestruturada como Emesp – Escola de Música do Estado de São Paulo.
 
O objetivo específico foi o de mapear a incidência de dor em instrumentistas de acordo com seu instrumento, tempo de prática diária, tipo e intensidade da dor. A partir desses dados e de levantamentos futuros em outras escolas, realizaremos novos estudos, cujo objetivo final é o de quantificar e comparar graus de comprometimento e surgimento da dor. Posteriormente, buscaremos esclarecer e conscientizar profissionais, educadores e estudantes de música sobre quais são os processos físicos e mentais que levam à percepção da dor e a importância desse sinal significativo.
 
Método
 
Realizou-se o levantamento do número de estudantes que apresentavam dor em 2007 na escola citada. Foram distribuídos 900 questionários aos alunos regulares. Através do questionário, os estudantes foram orientados a responder as questões referentes à presença de dor, sua constância e duração, instrumento(s) que tocavam, locais e tipo de dor apresentada, assim como outros dados pessoais.
 
Resultados Parciais
 
Dos 900 questionários distribuídos, 240 (35,5%) foram respondidos e devolvidos. A dor esteve associada à atividade musical em 34,1% dos estudantes. Outros 32,1% apresentavam dor após o estudo, sendo o acréscimo no número de horas de estudo proporcional em percentagem ao aumento da dor, exceto àqueles que ultrapassavam 5 horas de estudo.

O violino foi o instrumento que apresentou a maior percentagem de estudantes com presença de dor (81,8%), seguido pela tuba (75%), oboé e bombardino (66,6%) O local do corpo mais acometido foi o antebraço (direito e esquerdo) e a boca para os instrumentos de sopro; para as cordas e percussão, foi o braço direito ou esquerdo, ou ambos ao mesmo tempo. A região cervical foi mais comprometida nos instrumentos de sopro, cordas e percussão.

 

Conclusões

Foram encontrados dados muito próximos àqueles relatados pela literatura internacional. Estudo britânico realizado por Leaver et al.

(2011) avaliou, através de questionário, o local e a presença de dor em músicos de seis orquestras profissionais em dois momentos: nas últimas quatro semanas e após doze meses.  Foram devolvidos e respondidos 51% dos questionários; 86% reportaram dor musculoesquelética após doze meses da primeira avaliação, sendo desses, 41% com dor incapacitante. Comparativamente, entre as duas avaliações, houve aumento em 18% da presença de dor na coluna lombar, 20% no pescoço e 14% no cotovelo.

Os estudos variam muito de acordo com a forma de avaliação, a abordagem, o nível e tipo de profissional, estilo, se são estudantes e que nível de estudo, se amadores, envolvidos ou não numa prática regular, grau e tempo de estudo do instrumento. Tais estudos podem revelar discrepâncias nas porcentagens e incidências de lesões.

Encontramos de 43 a 87% de prevalência de problemas relacionados ao estudo de música (Paull e Harrison 1998).

Warrington et al. (2002), após avaliar membros superiores de 140 músicos, jovens e adultos, encontrou traumas, doenças degenerativas e dor não específica em ambos os grupos. A dor não específica foi encontrada com prevalência relevante e preocupante no grupo jovem, já que poderia ser tratado preventivamente.

Atletas contam hoje com uma grande quantidade de informações a respeito do corpo, suas estruturas musculares e manutenção através da bem desenvolvida medicina dos esportes. Os músicos usam seus músculos tanto quanto os esportistas, porém o nível de conhecimento das estruturas envolvidas, quando existente, é incipiente e limitado a poucas pessoas. Além disso, músicos utilizam pequenos músculos em demasia – o que exige uma sintonia refinada entre o corpo e o cérebro – sem o preparo de aquecimento e alongamento, e freqüentemente sem o trabalho necessário de trofismo da musculatura de suporte (tronco).

Um achado que causa estranheza em nosso estudo é a menor incidência de dor em músicos que praticam mais de 5 horas diárias, o que pode apontar para distintas compleições e resistências a grandes solicitações. Esse grupo de pessoas pode servir de referência à comunidade, que passa a acreditar que este é o padrão normal.

Um conjunto de atitudes deve ser repensada na formação e performance musicais. Faz-se urgente dar-se a devida importância à consciência corporal e atenção aos gestos, e deve-se encarar a "boa" dor como um sinal que aponta para um desequilíbrio das funções normais no funcionamento do corpo. Esta deve ser tratada antes que se torne uma "dor má", aquela "que ocorre em condições patológicas, assim como o trauma no nervo, causando doença debilitante" (Ladarola e Caudle 1997, 239). Cuidar de forma preventiva, controlar e preservar as boas condições de saúde é ainda a melhor solução.

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